Nom , Prénom
Adresse
Tel

À l’attention du Maire
Bureau des élections
Adresse + Code Postal + Ville

A ……………… le …../…../….

Objet :Demande d’inscription sur la liste électorale de votre commune

Ci-joint : Copie de la pièce d’identité + quittance EDF + quittance de loyer

Monsieur (Madame) le maire de…

Actuellement dans l’incapacité de me déplacer pour des raisons (expliquer les raisons, raisons médicales, profession avec de nombreux déplacements, horaires de travail), je vous demande de bien vouloir m’inscrire sur les listes électorales de votre commune (ou de votre arrondissement pour les grandes villes).

Afin de remplir mon dossier au plus vite , vous trouverez ci-joint :
•une copie de ma pièce d’identité
•une quittance de loyer de mon domicile (ou taxe d’habitation)
•une quittance EDF de mon domicile

Dans cette attente, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations distinguées.

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