À l’attention Bureau Central de Tarification
Tour Gallieni 2
36, Avenue du Général de Gaulle
93115 BAGNOLET CEDEX

A ……………… le …../…../….

Objet : Demande de tarification

Lettre envoyée en recommandé avec accusé de réception

Madame, Monsieur,

Je suis titulaire d’un nouveau véhicule : …………(modèle marque), dont voici la plaque d’immatriculation. En tant que nouveau propriétaire de véhicule, j’ai demandé à souscrire une assurance voiture auprès de mon assurance, ………………….. (précisez le nom de l’assurance) situé au ……(précisez l’adresse de l’assurance)

Or, à ma grande surprise, en date du ……..(précisez la date de réception du courrier), l’assurance a refusé mon souhait d’y adhérer, sans donner de motif légitime. Vous trouverez ci-joint la copie du courrier de refus envoyé par l’assurance.

Conformément aux articles R 250-1 et suivants du Code des assurances, je vous demande de bien vouloir faire intervenir votre organisme et de procéder à la tarification de mon contrat. Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire.

Dans cette attente, veuillez recevoir, Madame, monsieur, mes salutations les plus distinguées,

Signature